Subaraknoidblödning, blödar in i utrymmet mellan de två innersta skyddande beläggningarna som omger hjärnan, pia mater och arachnoid mater. En subaraknoidblödning förekommer oftast till följd av betydande huvudtrauma och ses vanligtvis vid inställningen av skallefrakturer eller skador på själva hjärnan. Vissa myndigheter föredrar att klassificera traumatiska subaraknoida blödningar som en separat störning från de som uppstår spontant som ett resultat av en bruten aneurysm eller annan intern patologi. Kliniskt kan de två typerna av subaraknoidblödning vara svårt att distinkta i frånvaro av tydlig indikation på trauma. En subaraknoid blödning är typiskt symtomatisk, med huvudvärk och en förändring av medvetandet är vanligt. När den har identifierats kräver blödning i subaraknoiden omedelbar läkarvård och snabb ingripande är nödvändig för att förbättra risken för ett positivt resultat.
Anatomi på skallen och hjärnan
Hjärnan skyddas inuti skallen av tre separata vävnadsskikt (meninges). Det innersta skiktet, pia mater, är ett tunt och känsligt membran som ligger på hjärnans yta. Det andra lagret, arachnoid mater, täcker hjärnan och pia mater men följer inte konturen av hjärnans inblandningar. Det yttersta lagret, dura mater, ger ett tjockare och tuffare skyddsskikt.
Dessa lager definierar tre potentiella utrymmen för blod att samla in: epiduralutrymmet, mellan skallen och dura; det subdurala utrymmet, mellan dura och araknoidskiktet; och det subaraknoida utrymmet, mellan araknoid- och pia-skikten. Var och en har sina egna potentiella blödningskällor. Pia mater är för nära vidhäftad till hjärnan och för bräcklig för att fungera som en barriär för blod, och det finns därför inget potentiellt utrymme mellan pia och hjärnan för att en blödning ska bildas. En subaraknoidblödning definieras helt enkelt som närvaron av blod i det subaraknoida utrymmet.
Mekanism för skada
Det subaraknoida utrymmet är benäget för blodsamling närhelst det finns skador på någon av de cerebrala blodkärlen som rör sig under araknoidskiktet, i närheten av hjärnans yta. Subaraknoida blödningar förekommer ofta spontant. I dessa fall är cirka 85% av blödningarna resultatet av en bruten cerebral aneurysm. Andra orsaker till spontan subaraknoidblödning inkluderar arteriovenösa missbildningar, antikoaguleringsterapi och användning av vissa olagliga droger såsom kokain.
Traumatisk subaraknoidblödning är oftast resultatet av en betydande mekanisk kraft som appliceras på skallen. Medföljande kranfrakturer är vanliga, liksom andra typer av blödningar såsom epidural och intracerebral hematomer.
tecken och symtom
Vid inställningen av en spontan subaraknoidblödning är kännetecken symptomet känt som "åskväv huvudvärk." Denna huvudvärk uppstår ganska plötsligt och är allvarlig. Det beskrivs ofta av patienter som att de känner att någon slog dem på huvudet med ett trubbigt föremål. Den plötsliga karaktären och svårighetsgraden av denna huvudvärk är distinkt och bör alltid garantera att en subaraknoidblödning är orsaken. Andra möjliga symtom inkluderar illamående, anfall, vasospasm och medvetenhetsförlust.
När en subaraknoid blödning är sekundär till huvudtrauma, finns det vanligtvis en konstellation av symtom som liknar de som allvarliga huvudskador inkluderar förvirring eller medvetenhetsförlust, minnesförlust, yrsel eller ostabilitet, brist på koordination, illamående och / eller kräkningar eller sömnighet. Om patienten är tillräckligt klar för att beskriva symtom, kommer han eller hon vanligtvis att beskriva en extremt svår huvudvärk. Medan den subaraknoida blödningen kanske inte är direkt ansvarig för neurologiska brister såsom domningar eller svaghet på ena sidan av kroppen, kan dessa tecken förekomma som en följd av samtidig hjärnskada.
Klinisk utvärdering och diagnostiska test
När man har misstänkt huvudtrauma eller inte kan uteslutas, bedömer de första svararna och läkare på akutmottagarna viktiga faktorer, såsom möjligheten till cervikalt ryggraum, offrets medvetenhetsnivå, förekomsten av neurologiska avvikelser och möjligheten till kranfrakturer. Någon av dessa faktorer kan indikera behovet av ytterligare diagnostik, inklusive de tester för subaraknoidblödning.
Närvaron av en subaraknoidblödning bekräftas vanligtvis med en datortomografi (CT) av huvudet. Magnetresonansavbildning (MRI) i hjärnan kan också användas. Även om MR kan ge mer information om skador på själva hjärnan, är den dyrare, kräver mer tid och finns inte på varje medicinsk anläggning. Den initiala diagnosen ställs därför vanligtvis med en CT-scan. Om den kliniska misstanken är tillräckligt hög men huvudets CT är normal, kan en ryggstickning utföras som en alternativ metod för att fastställa diagnosen. Om en subaraknoid blödning finns, kommer cerebrospinalvätskan som erhålls via ryggraden nästan alltid att ha bevis på blod eller blodprodukter. När det gäller spontana subaraknoida blödningar är ett cerebralt angiogram - ett intravenöst, kateterbaserat förfarande - det mest användbara testet för att fastställa blodkällan.
Förvaltning
I fall av spontan blödning kan mediciner administreras för att sänka blodtrycket och därmed intrakraniellt tryck. Brutna aneurysmer förseglas med kirurgiska klämmor eller insättning av kirurgiska spolar.
Vid inställning av trauma är orsaken sannolikt känd (en direkt kraft mot skallen). I dessa fall finns det vanligtvis samtidiga skador som behöver uppmärksamhet, till exempel en kranfraktur. Neurokirurgiskt samråd krävs för att fastställa nästa steg i hanteringen, som kan inkludera en kateterbaserad procedur, operation eller placering av en anordning för att övervaka trycket inuti skallen, samt stödjande medicinering.
Oavsett den ursprungliga orsaken kan blod i det subaraknoida utrymmet få de omgivande artärerna att krascha, vilket ökar chansen för ytterligare skador på hjärnan. Läkemedel kan användas för att förhindra detta fenomen, och ytterligare diagnostiska test kan hjälpa till att övervaka cerebral vaskulatur. Hydrocephalus orsakad av uppbyggnad av vätska kan lindras genom insättning av avlopp.
