H1N1 Flu: The Pandemic of 2009

I februari 2009 blev en ung pojke i den lilla golfkuststaden La Gloria, Veracruz, Mexiko, sjuk av en influensaliknande sjukdom av okänd orsak. Inom veckor hade nästan 30% av stadens invånare drabbats av en liknande sjukdom, och människor i närliggande byar hade också blivit sjuka. Den unga pojken var dock den enda individen från regionen som testade positivt för en ny stam av influensavirus - benämnd svininfluensa, eller svininfluensa, eftersom den innehöll genetiskt material från befintliga svininfluensavirus. Han representerade det första dokumenterade fallet av sjukdomen och blev därmed känd som "patient noll." I mitten av mars hade en sjukdom som liknade den från La Gloria uppstått i Mexico City, och inte länge efter rapporterades fall av luftvägar i hela landet. Efter att flera infekterade personer dog, beslutade landets hälsotjänstemän att skicka mer än 50 patientprover till ett laboratorium i Kanada för analys. När 16 av dem visade sig positiva för svininfluensa kallade myndigheterna vid Världshälsoorganisationen (WHO) ett akutmöte för att bedöma situationen.

Det nyligen identifierade viruset, som bedöms ha en betydande pandemipotential (förmågan att sprida sig lätt över ett brett geografiskt område) på grund av bristen på föregående immunitet hos människor, dök upp i USA i mitten av april. Därefter sprids den till Kanada och Storbritannien, till Europa och Nya Zeeland. Den 1 juni rapporterade WHO mer än 17 400 fall och 115 dödsfall världen över, och tio dagar senare förklarade Margaret Chan, generaldirektör för WHO, svininfluensutbrottet som en pandemi. Det var den första pandemin som inträffade sedan 1968, då influensan i Hong Kong krävde livet för mer än 750 000 människor globalt. Även om majoriteten av individerna som blev smittade med svininfluensa upplevde endast svaga symtom på feber, hosta och rinnande näsa, gav den snabba spridningen av viruset och förvirring om risken för dödsfall och vilka populationer som var mest mottagliga genererade betydande rädsla bland allmänheten.

Det pandemiska viruset.

Influensavirus från svin vid roten till 2009-pandemin var en nyligen identifierad stam av influensa A-subtyp H1N1. Influensa A-virus är den främsta orsaken till säsongsinfluensa hos människor, och de utvecklas ständigt. En evolutionsmekanism är viralt sortering - när flera stammar av influensavirus smittar en enda värd och rekombinerar för att ge upphov till en ny stam. När det gäller svininfluensaviruset 2009 blandades genetiskt material från tre organismer - människor, fåglar och grisar - i en grisvärd, vilket ger upphov till ett tredubbelt reassortantvirus.

I likhet med alla andra influensavirus utsattes svininfluensan också för konstant utveckling genom antigendrift när det cirkulerade mellan norra och södra halvkärnorna. När den korsade världen dök stammar med mutationer för läkemedelsresistens upp, med den första stammen som uppträdde i Danmark i juni och visade resistens mot Tamiflu (oseltamivir), ett av de mest effektiva antivirala läkemedlen som används för att behandla svininfluensa. Forskare började genast leta efter sätt att övervinna resistenta stammar. I laboratorieundersökningar visade sig kombinationer av befintliga antivirala medel lovande och ett sådant kombinationsläkemedel deltog i studier i människor i september.

Den genetiska sammansättningen av det reassorterande viruset gjorde det mer smittsamt än typisk säsongsinfluensa, även om det fortfarande överfördes på typiskt influensa-sätt - via smittsamma droppar som drevs ut i luften från smittade personer när de nysade eller hosta. Viruset kunde överleva på hårda ytor i 24 timmar, vilket gav gott om möjlighet att sprida till en annan person. Individer som är mest mottagliga för komplikationer från infektion inkluderade gravida kvinnor, personer över 65 år, barn under 5 år och personer som lider av kronisk sjukdom eller med undertryckt immunitet. Den faktiska dödsfallsnivån för svininfluensa var relativt låg.

Namnet som ursprungligen gavs till viruset ”svininfluensa” passade i flera avseenden; viruset innehöll inte bara genetiska segment från två olika influensavirus från svin utan verkade också ha sitt ursprung på en grisodling nära La Gloria. Gården tillhörde Granjas Carroll de Mexico, en joint venture-verksamhet som samarbetade med USA-ägda Smithfield Foods, Inc., en stor internationell producent av fläskprodukter. Länder som Kina, Thailand och Ryssland arresterade tillfälligt importen av svin från de drabbade områdena. Namnet "svininfluensa" skapade dock också stor förvirring. Till exempel beordrade den egyptiska hälsoministeren Hatem al-Gabali slakt av upp till 400 000 av landets grisar, men det fanns inga bevis för att de var smittade med viruset. Mandatet utlöste direkt upplopp och protester från egyptiska jordbrukare som var beroende av att uppföda och sälja grisar som inkomstkälla. I ett försök att sprida förvirring ändrade WHO namnet på viruset till influensa A (H1N1) i slutet av april.

Global spridning.

När influensa A-viruset (H1N1) upptäcktes i Mexiko ansågs det inte av internationell oro. När sjukdomen spriddes över Mexico City, till Förenta staterna och Kanada, och utomlands till Spanien, Storbritannien och Mellanöstern i slutet av april, erkände WHO emellertid att den globala spridningen var överhängande och utfärdade en pandemivärning på nivå 5. Alarmen fungerade som en signal till de nationella hälsoorganen att slutföra planer för genomförande av kontrollåtgärder, till exempel att begränsa resor till och från drabbade regioner och distribuera ansiktsmasker för att begränsa sjukdomsspridningen, och för förvärv och mobilisering av lager av antivirala läkemedel.

När pandemin förklarades i juni hade fallen stigit till nästan 30 000 över hela världen, och viruset hade spridit sig till många regioner i världen, inklusive Sydostasien, Skandinavien, Västindien och Central- och Sydamerika. I början av september, med undantag för flera platser, inklusive Grönland, Mongoliet och vissa områden i Afrika, etablerades svininfluensa i alla delar av världen. I slutet av december bekräftades cirka 622 480 fall och 12 200 dödsfall globalt. Eftersom inte alla fall och dödsfall kunde spåras, antogs de faktiska siffrorna dock vara mycket större.

Förbereder för en andra våg.

Studier av tidigare influensapandemier avslöjade att utbrott inträffar i vågor eller växlande perioder med hög och låg sjukdomsaktivitet i samma region, där varje "våg" representerar en period med ökad aktivitet. I vissa fall kan tre eller flera vågor av sjukdom drabbas av en enda region. Under efterhandstiden för svininfluensaaktiviteten sommaren 2009 i Nordamerika sjönk fall av sjukdom avsevärt. WHO gav emellertid en varning i slutet av augusti till länderna på norra halvklotet för att förbereda sig för en andra pandemisk våg, vars bevis började dyka upp under den första veckan i september i USA, där vissa isolerade områden upplevde plötsliga piggar i influensa A (H1N1) aktivitet.

När virusets pandemipotential först uppnåddes i april planerade forskare att arbeta med vaccinutveckling. I juli, bara fyra månader efter isoleringen av det nya viruset, gick det första svininfluensavaccinet för människor in i kliniska tester. Vaccinet krävde emellertid två skott, administrerade med tre veckors mellanrum, vilket väckte oro för att det inte fanns tillräckligt med tid för full immunitet att fastställas och att vaccintillförselna skulle ta slut innan en andra våg hit. Bara några dagar senare uppstod emellertid endosvacciner, och det mötte den globala efterfrågan på vaccin verkade möjligt igen. Ett endosvaccin utvecklat av Sinovac Biotech Ltd., ett kinesiskt företag, godkändes i Kina i början av september, och liknande vacciner utvecklade av andra läkemedelsföretag blev tillgängliga kort därefter.

När sommaren visade sig falla i Nordamerika, verkade en andra pandemivå, lika med eller större i svårighetsgrad, säker. Trots detta förblev amerikanska hälsotjänstemän säkra på att viruset kunde innehålla. Generationen av endosvacciner, WHO: s effektiva övervakningsprogram och befintliga globala åtgärder för att begränsa och kontrollera, som upprepade gånger förstärktes och omvärderades under hela pandemin, tjänade viktiga roller för att lindra allmänhetens rädsla när norra halvklotet gick in i vinterinfluensperioden.

Kara Rogers är Senior Editor of Biomedical Sciences for Encyclopædia.